CARILLA PORCELANA

CARILLAS DE PORCELANA

Introducción:

La expresión facial es el aspecto más importante en la estética ya que cualquier defecto puede provocar el rechazo del observador o incluso, en muchas ocasiones, inseguridad o complejos en la persona que lo posee. Éste es el motivo por el que debemos ofrecer a nuestros pacientes una atención especial en las técnicas estéticas que año tras año se vienen desarrollando. El progreso de los composites, así como la evolución de las cerámicas, es un fiel exponente de las demandas de la población. De esta forma, las carillas de porcelana se han ido abriendo camino entre las diferentes técnicas reconstructivas de la sonrisa.

 La expresión facial es el aspecto más importante en la estética ya que cualquier defecto puede provocar el rechazo del observador o incluso, en muchas ocasiones, inseguridad o complejos en la persona que lo posee. Éste es el motivo por el que debemos ofrecer a nuestros pacientes una atención especial en las técnicas estéticas que año tras año se vienen desarrollando. El progreso de los composites, así como la evolución de las cerámicas, es un fiel exponente de las demandas de la población. De esta forma, las carillas de porcelana se han ido abriendo camino entre las diferentes técnicas reconstructivas de la sonrisa

En una terminología sencilla, una carilla de porcelana es una lámina más o menos fina que cubre toda la cara frontal del diente, adhiriéndose a ella mediante una determinado tipo de cemento de resina (naturalmente no visible externamente). Al no requerir de una intervención muy complicada o dolorosa, y al presentar resultados excelentes (en duración y aspecto natural), la colocación de carillas de porcelana es una técnica reconstructiva muy demandada entre los tratamientos odontológicos estéticos, sobre todo en aquellos casos en que la reconstrucción de una sonrisa es más complicada.

Diferencia entre carilla             y            corona

Definición.-

Las carillas de porcelana son láminas delgadas de porcelana que cubren la cara exterior e incisiva de los dientes. Se utilizan para disimular defectos de forma o color de los dientes anteriores, permitiendo lucir una sonrisa elegante y natural.

Ventajas

En  ocasiones conseguimos con las coronas una estética tan perfecta como con las carillas. Siempre, la utilización de un material restaurador de tipo cerámico va a ser superior a una resina composite en la zona superficial en contacto con el exterior. La textura de un material cerámico es superior a una resina composite.

El glaseado de la cerámica proporciona a nivel microscópico una superficie homogénea, sin rugosidades, no retentiva, mientras que el composite, pese al pulido, es de tipo rugoso y con capacidad de impregnación o deterioro por contacto con alimentos o sustancias pigmentantes y además sufre un proceso de envejecimiento. El color, la textura de la superficie, la caracterización individual con tintes internos y externos, así como las correcciones de color al usar cementos en distintas gamas de color, el efecto de lente de contacto o guante, hace que estas restauraciones sean invisibles. Todos estos factores hacen que la restauración sea perfecta y se adapte con naturalidad al medio estético de la boca, integrándose en una sonrisa natural y saludable.

 
En definitiva, el éxito de la carilla se resume en que cumple los objetivos de las restauraciones actuales:
• Pérdida de estructura dentaria mínima.
• Respeto del periodonto.
• Mantenimiento vitalidad pulpar.
• Estética natural.
• Resultados predecibles.
• Estabilidad en el tiempo.

Desventajas

Las desventajas que encontramos en la utilización de carillas de porcelana son:

-          Irreversibilidad.

-          El cementado es un acto que implica mucho tiempo, paciencia y gran manejo de los diversos materiales que nos ofrecen las casas dentales.

                      -   Gran laboriosidad en el laboratorio.

Indicaciones:

Son las siguientes

Diastemas.-

Los diastemas, y en particular el diastema medio interincisivo, son uno de los hallazgos más frecuentes en la práctica odontoestomatológica y pueden ser debidos a diversas causas: maloclusión, discrepancias en el tamaño dental o enfermedad periodontal. L a incidencia de los diastemas varía enormemente con la edad y con la raza.

Aunque es evidente que la prevalencia de los diastemas de la línea media maxilar varía según la población y el grupo de edad, este fenómeno está asociado a un factor importante de maloclusión. En los niños en proceso de desarrollo, los diastemas de la línea media maxilar son normales. Sin embargo, en los adultos este efecto está asociado a la discrepancia en el tamaño de los dientes y a una excesiva superposición vertical de los incisivos. También puede originarse por la angulación mesio-distal de los incisivos, la inclinación labio-lingual de los incisivos, los frenillos y los procesos patológicos. La rehabilitación de casos de diastemas mediante carillas de porcelana en grupos anterosuperiores se considera una solución muy conservadora, siempre y cuando el tratamiento ortodóncico no sea el indicado o el paciente no lo acepte.

 

Otra causa de diastemas es la discrepancia del tamaño de los dientes en relación a las arcadas de los maxilares. La situación más frecuente es aquella en la que los incisivos centrales superiores adoptan una forma reducida en incisal y los laterales presentan una forma cónica, permitiendo la distalización de los incisivos centrales y provocando un diastema medial maxilar. Este problema se corregirá tan sólo con soluciones protésicas no ortodóncicas, adecuando la falta de espacio con las restauraciones.

Existen otras causas de diastemas como la excesiva superposición vertical anterior, de cuya corrección se hace cargo el ortodoncista y que tan sólo se corregirá mediante prótesis cuando el paciente no acepte la ortodoncia como medio correctivo.

También los pacientes que padecen algún hábito, como la interposición lingual

asociada a enfermedad periodontal, pueden presentar diastemas. Estos pacientes muestran pérdida ósea generalizada con un notable aumento de su corona clínica. Ello determina un brazo de palanca excesivo, lo que provoca, en movimientos excéntricos (lateralidad y protrusión), una considerable movilidad produciendo la migración, generalmente en los grupos anterosuperiores. Para su rehabilitación, realizamos primero el tratamiento periodontal oportuno para, más tarde, cuando el periodonto y la mucosa oral se encuentren en perfecto estado de salud, terminar nuestra rehabilitación estética con la colocación de carillas de porcelana.

Como parte fundamental para el mantenimiento a largo plazo de estos casos, es necesaria la utilización de una férula o retenedor nocturno ya que la recuperación de estas alteraciones funcionales, sobre todo en pacientes adultos, resulta imposible.

Tinciones dentarias

Las tinciones dentarias pueden ser debidas a tres causas:

Tratamientos endodóncicos.

Son las producidas por tratamientos endodóncicos en los que ha existido una hemorragia interna que con el tiempo acaba pigmentando el tejido dentario.

Tinciones dentarias medicamentosas

Otro tipo de tinciones dentarias son las tinciones medicamentosas en pacientes tratados durante su infancia con tetraciclinas.

Su administración durante el embarazo y en los niños que no han acabado la calcificación de la corona de los dientes definitivos, aproximadamente hasta los ocho años, produce un color amarillento durante la erupción para transformarse en marrón por la exposición a la luz. Estos casos pueden tratarse directamente con composites o con carillas de porcelana.

Tinciones dentarias debidas a traumatismos

En algunos traumatismos se puede producir una hemorragia interna que ocasiona la descomposición local de la hemoglobina, penetrando pigmentos en el interior de los túbulos dentinarios y provocando a lo largo del tiempo una tinción dentaria importante. Clínicamente son dientes vitales y radiográficamente no presentan ninguna patología periapical, con lo cual está totalmente contraindicado un tratamiento endodóncico inmediato. En estos casos el blanqueamiento interno es imposible, siendo necesario colocar carillas de cerámica, composites o coronas de recubrimiento total.

En todo este caso somos partidarios de evitar en lo posible cualquier restauración protésica, debido a que con blanqueamientos internos se pueden conseguir resultados extraordinarios^.

Dientes conoides

Los dientes conoides generalmente afectan a los incisivos laterales superiores y pueden ser unilaterales o bilaterales. Esta situación es muy favorable para las carillas de cerámica ya que la preparación es prácticamente nula y la agresión al tejido dentario mínima, por lo que se considera una muy buena solución terapéutica, que armoniza el tamaño dentario y estabiliza la oclusión.

En este tipo de malformación dentaria, las carillas de porcelana han de ser muy amplias para cerrar los espacios interproximales. De esta forma, en muchos casos vienen a tener la forma casi de una corona de recubrimiento total con una terminación cervical en filo de cuchillo.

También es frecuente la asociación de un diente lateral conoide con la agenesia del contralateral. En estos casos colocaremos en los dientes conoides una carilla de cerámica y en las agenesias de laterales un implante osteointegrado y una corona unitaria.

  Malposiciones moderadas

La ortodoncia es la principal modalidad terapéutica de las malposiciones dentarias. Pero la colocación de la aparatología fija coincide, en muchas ocasiones, con pacientes en edades puberales «difíciles» que no aceptan este tipo de tratamiento, lo cual limita mucho su aplicación.

Las carillas de porcelana son tratamientos restauradores más rápidos que la ortodoncia y disimulan ligeras asimetrías y malposiciones y, aunque mucho más agresivos, se admiten ya que se rechaza la ortodoncia.

 Dientes deciduos

. La presentamos como indicación de carillas de cerámica en aquellos casos en los que el paciente presenta dientes deciduos y por causas estéticas desea rehabilitar estos dientes. El caso más frecuente son los caninos superiores donde una malposición de los definitivos o una erupción atípica de éstos impiden su proyección ideal, haciéndolos permanecer incluidos en el paladar. Esta situación hace que los caninos deciduos permanezcan en la boca, pero al ser más pequeños y de un color diferente al de los dientes adyacentes definitivos provocan una desarmonía en la estética general. La carilla de porcelana colocada en un canino superior deciduo permite recontornear incisal e interproximalmente el diente, preservando la estructura dentaria y salvaguardando la vitalidad de dicho canino. Será necesario que la zona radicular no haya sufrido reabsorción y que la oclusión final sea función de grupo.

  Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la utilización de carillas de porcelana se dividen en dos

·         Absolutas

-          Graves alteraciones de las relaciones esqueléticas intramaxilares.

-          Rotación del diente hacia el labio, si la preparación necesaria es muy profunda.

-          Bruxismo (hábito de apretar los dientes) con grandes desgastes.

-          Parafunciones(hábitos nocivos, etc.) no tratadas.

-          Graves alteraciones del esmalte (superficie de adhesión insuficiente).

·         Relativas

-          Mala higiene oral.

-          Policaries (muchas caries en boca).

-          Respiración bucal (hábito de respirar por la boca), ya que duran menos tiempo por deterioro de los materiales que soportan más estrés al mojarse y secarse continuamente.

-          Deportes de contacto, si no se utilizan férulas de protección.

-          Mordida cruzada anterior (cuando los dientes inferiores muerden por delante de los superiores), corregirla previamente con ortodoncia.

-          Grandes diastemas: dejar siempre un diastema más pequeño para que los dientes no se vean excesivamente grandes.

-          Cuando el caso pueda resolverse satisfactoriamente con resina compuesta (material de empaste blanco).

Procedimiento clínico

En principio, determinaremos la causa de las alteraciones de los dientes anteriores: fármacos, factores nutricionales, para funciones, hábitos. Haremos consciente al paciente de ellos y los anotaremos en la ficha clínica.

Se impartirán instrucciones de higiene bucal antes de iniciar el tratamiento.

Después de una profilaxis meticulosa se determinará el color de los dientes y anotaremos el color que el paciente prefiere. Lo necesario es buscar la armonía y que el color se pierda con naturalidad en el medio de la boca.

Tomaremos registros fotográficos y radiográficos en la primera visita, lo cual nos permitirá realizar nuestros controles y críticas sobre nuestro propio trabajo.
Utilizaremos modelos de estudio.

También el uso de carillas de prueba puede ser de utilidad en casos difíciles o en pacientes con una exigencia estética muy alta (no empezaremos el trabajo hasta que el paciente esté convencido de que ese resultado es el que quiere

Una vez tenemos claro el diseño que queremos y los registros están tomados, podemos concretar la cita para la preparación de las carillas, que es una labor sencilla.

Se eliminan unos 0,5-0,7 milímetros de toda la superficie vestibular. Si lo que pretendemos es cambiar moderadamente la saturación del diente, pasando de un A4 a un A2, con reducciones del 0,3 milímetros es suficiente, pero si queremos pasar radicalmente de un A4 a un A1, o cambiar de color, precisamos unos 0,5 milímetros como mínimo, sobre todo a nivel central, pues a nivel cervical eliminaríamos todo el esmalte. El margen de terminación debe ser un chamfer suave, de unos 0,5 milímetros de profundidad. Es importante llegar lo más proximal posible hasta el punto de contacto. Los rebordes incisales se recortan entre 1-1,5 milímetros. El acabado palatino debe ser un chamfer amplio.
Tenemos que crear suficiente espacio para la porcelana, esconder los márgenes de la preparación, no crear zonas retentivas, crear una vía de inserción definida. En tinciones muy marcadas hay que recubrir con masas opacas de dentina y/o cementos opacificadores, y crear un espacio adicional de 2 milímetros.

Para comenzar la preparación debemos poner un poco de anestesia y colocar hilo retractor, que se deja en posición hasta después de tomar las impresiones. Gracias al hilo es posible una preparación ligeramente subgingival. Realizamos reducción labial de 0,5 milímetros extensión próxima con un chamfer, acabado en la zona interproximal no visible, sin abrir el punto de contacto. Se hace acabado cervical con un chamfer de 0,5 milímetros y se acortan los rebordes incisales en 1-1,5 milímetros y chamfer palatino. Existen sets de fresas especiales para carillas, pero una simple fresa ligeramente cónica y con punta redondeada es suficiente para la preparación. Debe ser de grano normal. No debemos alisar la superficie, ya que las rugosidades aumentan la retención en el cementado.

El riesgo de desprendimiento de la carilla es de un 13 por ciento cuando no se abarcan los rebordes incisales, por ello es absolutamente indispensable reducir los rebordes incisales entre 1-1,5 milímetros aproximadamente. A continuación se prepara un chamfer lingual.

A Toma de impresiones

Poner nuevo hilo de retracción.

 
Se recomienda silicona de adición o poliéter (más rigidos). Los hidrocoloides no se comportan bien, pues no tienen resistencia al desgarro.

Si se trata de una o dos carillas, puede servir una cubeta Triple-Tray (Premier) con la que se puede tomar una impresión simultánea de la arcada superior e inferior. La toma de impresiones con cubetas normales también da buenos resultados y es la que normalmente se utiliza.

 
En la mayoría de los casos, las carillas se realizan en modelos refractarios. Es necesaria una impresión precisa con márgenes bien definidos que permita al técnico de laboratorio fabricar márgenes de precisión para el duplicado del modelo de trabajo. Los márgenes deben leerse fácilmente y debe tener aspectos internos marcados y bien definidos de la preparación dental. No debe haber retenciones y debe facilitarse una inserción definida de la carilla. Esto permite un mínimo de cemento entre margen de la faceta y diente, se consigue una adaptación óptima y se reducen las correcciones oclusales tras el cementado. Además, un margen perfecto permite una adaptación cromática deseable, ya que no hay línea de cemento visible.

Prueba de corrección de color y cementado

Si el dentista ha descrito la necesidad de camuflar coloraciones dentarias, el técnico de laboratorio debe emplear una técnica de estratificación al hacer la porcelana y para mantener el aspecto natural deben evitarse los opaqueros durante este proceso. Se pueden requerir diferencias de color del tercio cervical, medio e incisal de la carilla. Pero si el problema es una fractura o un cambio de forma, nos podemos orientar bien con las guías convencionales de porcelana y con los cementos podemos conseguir pequeños ajustes de color.

No cabe duda de que es quizás una de las partes más importantes del tratamiento, pues aquí podemos hacer pequeñas correcciones del color. A veces hay que corregir algo de la forma o bien decidir qué se debe repetir la restauración. No cementarla si no nos gusta el asentamiento que tiene; es preferible repetirla ahora que más adelante.

 

La cita del cementado requiere una atención meticulosa al detalle.
No podemos cementarlas provisionalmente, ni hacer correcciones importantes después de cementar.

El cementado es la parte más complicada, y aquí el paciente y el profesional deben estar relajados y sin problemas de tiempo.

Limpiamos la superficie con piedra pómez fina y copa de goma, y se separan los espacios interproximales con tiras de diamante. Colocamos el hilo de retracción.
La faceta se prueba teniendo cuidado de no forzarla. Si se necesita un pequeño ajuste interno y la restauración se fuerza, puede romperse.
Humedecemos un poco la carilla internamente y la superficie del diente y comprobamos el color con la luz (sin la luz de la lámpara).

 

Podemos probar las carillas con glicerina y agua o con pastas de Try-in, aunque generalmente sólo necesitamos la prueba con agua. Si el color es correcto cementamos con un cemento transparente. Si necesitamos pequeños cambios en las formas, retallamos después de cementar.

Si precisamos cambios ligeros de color, podemos lograrlo con los cementos. Con la pasta Try-in podemos corregir el valor y el tono del color, viendo si precisamos añadir colores cálidos (amarillos) o colores fríos (blancos).

En el laboratorio, con tintes de cerámica fotopolimerizables, se aplican tinciones individuales y se llevan al horno. Es fundamental que el maquillaje y el glaseado se lleven a horno separadamente, pues esto eleva considerablemente la duración del color.

En la consulta podemos aplicar tintes u opaqueros para enmascarar ligeros problemas de color: violetas o translúcidos en incisal y en interproximales, yellow o amarillos en zona cervical, blancos en zona central, etcétera.

El mejor cemento desde el punto de vista cromático es el translúcido, casi transparente, con una película pequeña. Esta propiedad óptica potencia el color final de la restauración y le permite mezclarse con los dientes adyacentes. Debe polimerizar por completo al fotopolimerizar.

La carilla llega del laboratorio lavada y con aplicación de ácido fluorhídrico al 10 por ciento durante 3-4 minutos. Sin embargo, yo recomiendo grabarla en la consulta y neutralizarla con bicarbonato, pues así estamos seguros de que no se ha contaminado.

Al llegar a la consulta, la carilla debe ser tratada con mucho cuidado, pues es su etapa más frágil. Debe ser almacenada en cajas especiales con algodones o esponjas suaves y debemos mantenerla alejada de la luz.

Cuando vayamos a cementarla, la tratamos internamente con silanos, durante un minuto (algunas casas utilizan antes el acondicionador de porcelana), aplicando dos o tres capas de silano y secamos. Ya tenemos la carilla lista para cementar; hasta su colocación la tendremos aislada de la luz. Existen cajitas de color naranja para dicho uso.

 Preparación del diente

Tratamos con grabado total mediante ácido fosfórico al 35 por ciento durante 15 segundos; lavamos y secamos ligeramente el diente. Aplicamos ahora un adhesivo dentinario (imprimador y adhesivo). Si usamos la técnica en dos pasos, pincelamos el diente con el primer en varias ocasiones y rociamos aire suave para que se evapore el solvente y luego aplicamos el bonding.

En el interior de la carilla también aplicamos bonding y se echa aire suave. Aplicamos el cemento composite elegido y colocamos la carilla en posición presionando ligeramente (existen instrumentos para ayudar a posicionar la carilla que viene con esponjitas de un solo uso, o podemos usar bastoncillos de algodón). Antes de polimerizar, comprobamos la situación con un espejo bucal y un explorador. Polimerizamos 10 segundos y retiramos antes los excesos, con hilo dental, limas interproximales finas y bisturís del 12 B, exploradores, etc.

Es crítico que eliminemos todos los excesos del cemento para evitar retenciones de placa que nos llevaría a caries en los márgenes y/o a enfermedad periodontal.

 
Una vez quitadas las rebabas y excesos de composite proseguimos la polimerización por zonas: cervical, incisal y palatino-linguoincisal, un minuto cada vez. Al final hacemos una polimerización intensiva de todas las carillas, unos tres minutos por carilla. Si queremos cementar varias carillas a la vez, es recomendable empezar por los incisivos centrales, luego laterales, caninos y premolares, ya que si tenemos alguna pequeña diferencia, es mejor tenerla a nivel posterior que anterior.

 Acabado y pulido

Se eliminan los excesos de cemento con una fresa de metal, que no corte en la punta. Usamos después fresas de metal para pulir. Aplicamos tiras interproximales finas.

En la zona lingual o palatina usamos una fresa de bala de pulido. También son útiles las fresas de Arkansas y las gomas de pulido para cerámica.
Finalmente, se utilizan discos de alto pulido en color blanco, marron, azul, rosa y de terciopelo malva.

Corregimos la oclusión. Debemos citar al paciente al cabo de una o dos semanas para terminar el pulido, pues la tarea de cementar agota mucho la visión y si intensificamos nuestro trabajo podemos cometer errores. En esta segunda sesión se refina el pulido final.

 
Finalmente, se aplica flúor en gel mediante cubetas y se entrega una hoja de instrucciones con normas de higiene y de mantenimiento de las restauraciones estéticas. También se indica la necesidad de controles de higiene cada seis meses.